טופס הרשמה לכנס בטיחות בתעבורה

אנא מלאו את הפרטים. השדות המסומנים בכוכב, הינם שדות חובה. תודה.

שם מלא *

תפקיד

E-mail *

האם נדרש לך סיוע בנגישות?

טלפון נייד/ישיר *

שם החברה/מוסד/ארגון *

מספר ח.פ./עוסק מורשה לצורך הנפקת החשבונית *

תאריך הכנס ושם המלון

התחייבות לתשלום דמי רישום (לא כולל מע"מ)

אופן ביצוע התשלום

בכרטיס אשראי שפרטיו ימסרו טלפונית
בהעברה בנקאית לבנק מזרחי-טפחות, סניף 407, חשבון 253338
בהמחאה שתשלח בדואר לפקודת ICX, הנחושת 3/B ת"א

אני מקבל את תנאי הרישום והגנת הפרטיות המפורטים בקישור שתחתית העמוד *